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河北南堡盐场有限公司一场“5·27”物体打击事故调查报告

发布时间:2017-10-02 09:41:41

2017年5月27日8时15分许,河北南堡盐场有限公司一场二工区七工段二班作业人员在移动洗盐大架子时,发生一起物体打击事故,造成1人死亡,直接经济损失98.37万元。

事故发生后,唐山市委、市政府高度重视,要求依法依规调查,严肃处理事故责任单位及相关责任人员,深刻剖析事故原因,制定有针对性的防范和整改措施,切实用事故教训推动安全生产工作。

依据《安全生产法》和《生产安全事故报告和调查处理条例》等有关法律法规,经唐山市人民政府同意,5月31日,成立了由市安监局、市监察局、市公安局和市总工会等有关单位人员参加的“河北南堡盐场有限公司一场‘5•27’物体打击事故调查组”(以下简称事故调查组),对事故展开全面调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过勘查现场、查阅资料、询问有关人员,查明了事故发生的经过和原因、认定了事故性质,提出了对有关责任人员和责任单位的处理建议及防范整改措施。现将有关情况报告如下:

一、事故单位概况

河北南堡盐场有限公司一场面积24平方公里,年产原盐48万吨。该场下设综合部、生产技术部、安全部,下辖四个结晶制盐工区,每个工区4个工段,每个工段4个滩号(四工区多一副新滩),共计16个工段,65个滩号。按照《河北南堡盐场有限公司一场2017年工段经济工作目标责任制》,确定管理模式以滩号为核算单元,以工段长为承包责任人,一场委派工区长组织协调生产、安全管理工作。一场现有员工444名,其中专职安全管理人员8名,兼职安全员21名。

二、事故发生经过及救援情况

(一)事故发生经过。

2017年5月27日7时30分许,河北南堡盐场有限公司一场二工区七工段工段长陈冠杰组织班组长开会,向各班组布置当天的工作任务,并交代安全注意事项,其中安排二班将22号滩3磅盐坨位置的洗盐大架子(以下简称大架子)移动到22号滩7磅盐坨。8时许,二班班组长郑新合组织班组全体人员召开班前会,布置当班的工作任务,明确任务分工,交代安全注意事项。按照分工,班组中的6名男同志负责大架子的移动工作,3名女同志在安全区域休息。移动大架子的流程为首先人工推动大架子,将大架子推离盐坨,在推动大架子的同时将大架子前臂(也称摆动臂,长8.5米,最大仰角60o)逐步放低,直至水平,最后用拖拉机将大架子牵引到目的地。8时10分许,6名男同志开始推大架子,李庆文负责在前轮位置控制方向,同时摇动架子起落摇臂将前臂逐步放低,郑新合、李可荣、孙启利、李可军、傅玉光5人在后轮位置推。8时13分许,在将大架子向东北方向推离盐坨约6米左右的距离后,大架子前臂仰角约为30o(此时前臂前端已接近盐坨,尚不能满足将前臂放在水平位置条件),因大架子后轮位置布满盐泥,轮子陷入无法推动,6人准备使用拖拉机将大架子往外拖拽一定距离,然后将大架子前臂放至水平。8时14分许,郑新合使用绞丝绳将大架子与拖拉机相连。8时15分许,李庆文启动拖拉机拖拽大架子时,大架子右后轮突然脱落,导致大架子失稳向东侧倾倒。大架子倾倒过程中,前臂顶端的弧形筛(口径0.5米*0.5米,高约2.1米,重约50公斤)将站在作业现场东南方向的工人王荣双砸伤。

(二)事故救援情况。

事故发生后,现场作业人员傅玉光立即电话向工段长陈冠杰报告事故情况,陈冠杰随即向二工区区长王会新报告了事故情况,并立即赶赴事故现场。8时25分许,陈冠杰指挥现场人员驾车将王荣双送往南堡开发区医院进行救治。10时20分许,王荣双经抢救无效死亡。

三、事故原因及性质

(一)直接原因。

河北南堡盐场有限公司在移动大架子时,因固定右后轮子的轴垫片腐蚀老化失去强度,在移动过程中受轮子摆动产生的扭力撕裂,轮子失去固定从轮轴脱落,导致大架子失稳倾倒,前臂顶端的弧形筛将王荣双砸伤。

(二)间接原因。

1.隐患排查治理不到位。监督检查不细致,隐患排查不全面,未发现固定轮子的轴垫片腐蚀老化问题,致使隐患未能及时发现并消除。

2.设备维护保养不到位。设备维护保养制度不健全,设备维护保养不深入,致使固定轮子的轴垫片腐蚀老化问题未得到有效控制。

3.安全管理不到位。洗盐作业安全操作规程未规定移动洗盐架时,大架子前臂不能放至水平位置时的有关安全措施及操作要求,未明确危险作业区域范围。

4.安全教育培训不到位。员工安全意识淡薄,从业人员对作业现场可能存在的危险因素认识不足,无关人员在危险作业区域停留。

(三)事故性质。

鉴于上述原因分析,根据国家有关法律法规的规定,事故调查组认定,该起事故是一起生产安全责任事故。

事故责任分析及处理建议(一)建议处理的事故单位相关责任人员。

1.杨惠勇,男,中共党员,一级警督,河北南堡盐场有限公

司一场副场长,负责一场盐业生产和安全工作。督促相关部门及

单位落实安全生产管理制度不到位,对事故发生负有领导责任。建议责令其向河北南堡盐场有限公司写出深刻的书面检查,报唐山市安全生产监督管理局备案,并按照企业内部管理有关规定给予其8000元的经济处罚。

2.李佐刚,男,中共党员,一级警督,河北南堡盐场有限公司一场安全环保部部长,负责一场安全生产工作。履行安全管理职责不到位,对隐患排查治理不全面、安全生产教育培训不到位等问题督导检查不力,对事故发生负有监管责任。建议由河北南堡盐场有限公司一场对其进行警示约谈,并按照企业内部管理有关规定给予其6000元的经济处罚。

3.王会新,男,中共党员,一级警督,河北南堡盐场有限公司一场二工区区长,负责二工区全面工作。对本工区隐患排查治理、设备维护保养、安全生产教育培训等工作督导检查不到位,导致从业人员对作业现场可能存在的危险因素认识不足,对事故发生负有管理责任,建议由河北南堡盐场有限公司一场对其进行警示约谈,并按照企业内部管理有关规定给予其6000元的经济处罚。

4.陈冠杰,男,中共党员,河北南堡盐场有限公司一场二工区七工段工段长,负责七工段全面工作。对本工段安全管理不到位,隐患排查治理不全面,设备维修保养监督检查不细致,未发现固定轮子的轴垫片腐蚀老化问题;安全生产教育培训不到位,导致从业人员对作业现场可能存在的危险因素认识不足,对事故发生负有管理责任,建议由河北南堡盐场有限公司一场给予其行政警告处分,并按照企业内部管理有关规定给予其4000元的经济处罚。

5.郑新合,男,中共党员,河北南堡盐场有限公司一场二工区七工段二班班组长,负责班组全面工作。隐患排查治理不全面,设备维护保养不细致,未发现固定轮子的轴垫片腐蚀老化问题,对事故发生负有管理责任,建议由河北南堡盐场有限公司一场给予其行政撤职处分,并按照企业内部管理有关规定给予其4000元的经济处罚。

对企业其他相关责任人员,建议由河北南堡盐场有限公司一场按照企业内部管理规定进行处理,并报唐山市安全生产监督管理局备案。

(二)建议给予行政处罚的责任人员。

6.王运福,男,中共党员,一级警督,河北南堡盐场有限公司一场场长,负责一场全面工作。对本单位安全管理不到位,对隐患排查治理、设备维护保养、安全生产教育培训等工作督导检查不到位,对事故发生负有领导责任,建议责令其向河北南堡盐场有限公司写出深刻的书面检查,并报唐山市安全生产监督管理局备案。依据《安全生产法》第九十二条第(一)项的规定,建议由唐山市安全生产监督管理局给予其上一年年收入30%即3.34万元罚款的行政处罚。

(三)对事故责任单位的行政处罚建议。

河北南堡盐场有限公司一场安全管理不到位,隐患排查治理不到位,设备维护保养不到位,安全生产教育培训不到位,对事故发生负有责任,依据《安全生产法》第一百零九条第(一)项的规定,建议由唐山市安全生产监督管理局给予河北南堡盐场有限公司一场25万元罚款的行政处罚。

五、事故防范和整改措施建议

(一)河北南堡盐场有限公司一场要深刻汲取事故教训,举

一反三,立即开展安全生产大检查,要对全场所有设备设施进行

一次全面的隐患排查,细化检查内容,实行表格化检查,特别是对使用年限长、受腐蚀程度大的设备要逐一排查、逐一整治,确保每一个隐蔽部位都排查到位,确保不再发生类似事故。

(二)河北南堡盐场有限公司一场要认真贯彻落实设备检修、维护保养制度,加大对各单位设备检修及维护保养工作的监督和指导。制定设备设施维护保养台账,确保不留死角,对于已经达到或者即将达到大修年限的设备设施要立即进行停产检修,避免因腐蚀严重或设备老化问题引发事故。

(三)河北南堡盐场有限公司一场要切实加强安全生产管理,认真落实安全生产责任制,加强作业现场的安全管理。针对生产过程中遇到的实际情况,完善安全操作规程,作业现场负责人要认真履行安全生产管理职责,督促作业人员严格执行各项规章制度和安全操作规程,及时发现并纠正作业人员的不安全行为。

(四)河北南堡盐场有限公司一场要认真开展安全教育培训,完善安全生产教育培训方案,加强“三级教育”培训,尤其是新入厂员工的教育和车间、班组的教育培训。定期组织岗位知识考核,确保从业人员具备对本岗位各类安全隐患和风险的判断识别能力,能够熟练掌握有关的安全生产规章制度和安全操作规程,从本质上提升从业人员的安全意识和技能。

 

河北南堡盐场有限公司一场“5•27”物体打击事故调查组

2017年6月15日